労山全国連盟・技術教育部                                       
登山学校運営委員会・事務局宛                                              

                                                                        技・教99-01 No 
                                                                           年 月 日
中央アルピニスト学校入校申込書
氏名                              年齢   歳     性別 男  女         血液型      型


住所 〒                                                                                          
                           
県連        所属山岳会、クラブ名                               遭対基金口数   口   

連絡先(Tel&Fax&E-mail)
    自宅
    職場

緊急連絡先(住所、氏名、続柄、電話)



山歴
無雪期 積雪期 搬出技術の修得レベル 最近の主な山行 受講に当たっての希望・意見 推薦者記載欄(申込者の技術レベルを出来るだけ客観的に評価のこと。) 所属山岳会 推薦者署名 所属県連 推薦者署名 (注)用紙は、A4サイズに拡大して使用下さい。

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