年  月  日

福島野尻湖友の会 入会申込書

氏名___________ 生年月日_____年__月__日

注)未成年の場合は、保護者の方の署名と印鑑が必要です。
保護者氏名__________印

自宅住所
〒__________
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_______________________________
電話番号___________
勤務先・学校名(学年)____________________
自宅以外に会誌送付を希望する場合の住所
〒______________________________

階層(小学生、中・高校生、大学生、一般)

入会金 500円
年会費 小学生(500円) 中・高校生(800円) 大学生(1000円)
一般(1500円) 家族(2000円:住所が同じであれば何人でも可)

 以上、入会金・年会費あわせて______円を添えて、福島野尻湖友の会への入会を申し込みます。

福島野尻湖友の会連絡先
〒960-1296
 福島市松川町浅川直道2
 福島大学教育学部 長橋良隆気付 福島野尻湖友の会
電話・FAX:024-548-8193
郵便振替 02190-2-6039 加入者名:福島大学教育学部野尻湖友の会



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