＜千葉県ドクターヘリ＞
動き始めたドクターヘリ推進事業
――添乗ドクターの立場から―― 松本 尚、益子邦洋 （日本医科大学付属千葉北総病院 救命救急センター）
はじめに 平成１３年１０月１日から日本医科大学付属千葉北総病院（以下、日医大千葉北総病院）を基地病院として、千葉県ドクターヘリ事業が開始された。ドクターヘリとは、「救急専用の医療機器等を装備したヘリコプターに救急医療の専門医および看護師等が同乗し、消防機関等の要請により救急現場に向かい、救急現場から医療機関に搬送する間、患者に救命医療を行うことのできる救急専用ヘリコプター」と定義されている１）。このドクターヘリの導入により、医師による速やかな救命医療の開始と併せて、高度な医療機関への迅速な収容が可能となり、重症救急患者の救命率の向上が期待されている。
本稿では、千葉県において運用されているドクターヘリシステムの概要とこれまでの出動実績を紹介するとともに、導入から半年の間に明らかとなった課題とその対策について搭乗医師の立場から考察する。
ドクターヘリの特徴 救急医療にヘリコプターを使用することは、我が国ではこれまで消防防災ヘリがその役割を担ってきた。しかしながら手続き上、また機体の性能上、離陸までに時間を要する、医療機器が標準装備されていない、機体が大きく騒音や着陸地点の確保に問題がある等の理由で、救急医療における消防防災ヘリの使用が日常的ではなかった。
ドクターヘリはこれらの問題を解決することで、すなわち日医大千葉北総病院に配備されたヘリコプター（マクドネルダグラス社製、ＭＤ-９０２）は、（１）エンジンスタートから約２分で離陸可能である、（２）機体がコンパクトでテールローターが無いために安全で低騒音である、（３）医療機器が標準装備された救急専用ヘリである等の特徴があり、これ故に救急現場にいち早く救急専門医を送り込み、単に医療機関までの搬送時間を短くするだけでなく、治療開始時間を早くできるという点で優れた効果を発揮できると考えられる。
（千葉北総病院の構内に待機するＭＤ902ドクター・ヘリコプター）
ドクターヘリ出動の流れ 千葉県ドクターヘリ事業の運用形態は、東海大学が試行的事業の中で用いた救急車とのランデブー方式を基本的に用いている（図１）。この方式では、消防機関からの出動要請とともにドクターヘリが出動し（注）、一方、救急車は予め設定してある救急現場に最も近隣の臨時へリポート（公共の運動場、公園や小中学校の校庭など）へ向かう。飛行中のドクターヘリへ患者情報とともに臨時へリポートの場所を無線で連絡し、臨時へリポートでドクターヘリと救急車がドッキングする。医師は救急車内で患者の診療を開始し、ドクターヘリ内へ患者を収容し離陸する。
ドクターヘリの出動は現場の救急隊、もしくは１１９番通報の内容によっては消防の通信指令室から要請される。その出動要請基準は、①生命の危険が切迫しているか、その可能性が疑われるとき、②重症患者であって搬送に長時間を要することが予想されるとき、③特殊救急疾患の患者（重症熱傷、多発外傷、指肢切断等）で搬送時間の短縮を特に図るとき、④救急現場で緊急診断処置に医師を必要とするとき、となっており患者の病態に対応した高度医療機関へ迅速に搬送するため、Ｕターン（日医大千葉北総病院への搬送）とＪターン（千葉県内のヘリポートの確保されている医療機関への搬送）を効率的に実施している。
［注］当院救命救急センター内のホットラインに要請があると、ドクターヘリ運航管理室から操縦士と整備士に出動指令が出され、エンジンをスタートさせる。同時に救命救急センター医師とフライトナースはヘリポートへ向かい離陸する。ドクターヘリ事業の安全性を担保するため、運航開始からこれまでに千葉県内の３０の消防本部と延べ６０回にも及ぶシミュレーションを行い、今では約３分で出動することが可能となっている。
図１――ドクターヘリ出動の流れ（ランデブー方式）
これまでの出動実績 平成１３年１０月からの導入以降、シミュレーションを実施した消防本部からドクターヘリ出動要請に対応しており、平成１４年１月からの本格運航開始を経て導入後６ヶ月の３月３１日現在、１２１例の出動があった。出動の内訳は、現場からの直接搬送１０１例、転院搬送２０例であり、当院へのＵターン１０８例に対しＪターン１３例であった。傷病の概要は、外傷６２例、熱傷６例、急性薬物中毒２例、脳血管障害２２例、急性心筋梗塞１１例、急性大動脈解離５例、その他１３例であった。
千葉県は広大な県土に約６００万人の県民が居住し、交通事故死亡者数が北海道、愛知県に次いで３番目に多い県であり、ドクターヘリ事業が交通死亡者数を減少させることが期待されている。千葉県における「ドクターヘリ運航基準」では消防機関は出動要請後に、救急患者が比較的軽症であることが判明した場合（オーバートリアージ）には、ドクターヘリの出動をキャンセルすることができる。オーバトリアージは世界的にも救急ヘリコプター出動の２０～３０％あり、現場で病状の確認等により出動したドクターヘリが引き返すことは何ら問題なく、この様な出動に関するオーバートリアージの容認により、ドクターヘリが日常の救急医療に積極的に利用され、preventable trauma death（避け得た死亡）を減少させることに寄与するものと考えられる。
上記の１２１例のうちオーバートリアージ（中等症、軽症）と考えられる症例は３２例、２６％であり、対象症例の選別はほぼ適切に行われていると判断された。その多くは現場からの医療開始と、高度救急医療機関への迅速な搬送により、救命ないしは予後の改善が達成されたと考えられた。出動範囲は図２に示す通りだが、これまで当院救命救急センターへ患者を搬送することのなかった遠方の消防機関からの要請も多く、またＪターンを通して他病院との連携も順調で千葉県内を広くカバーしていることがわかる。
図２――ドクターヘリの出動範囲と出動実績［編集部注］このスライドは最近おこなわれた事例検討会で示された実績で、当然のことながら、本文にある３月末までの数字よりも増え、「全出動241件」となっている。これを月別に見ると下表の通りで、最初の３か月間のシミュレーション期間を終わって本格運航に入るや、１日１件の割合で出動している。さらに、この８月上旬は猛暑のせいもあってか、１日２件を超えるペースとなった。救命救急センターとしては、ドクターヘリがもっと頻繁に活用され、救急患者の救命率向上に役立つことを望んでいる。
2001年10月
３件 2002年３月
31件 11月
10 ４月
34 12月
19 ５月
31 2002年１月
31 ６月
29 ２月
27 ７月
26 全出動（2001年10月～02年７月） 241件
課題と将来展望 １ 臨時へリポートでの合流
運航開始当初は、臨時へリポートの数も少ないために救急隊到着前に臨時へリポートにドクターヘリが到着し、上空で旋回待機することもしばしばみられた。消防機関と各市町村自治体との交渉により臨時へリポートとして使用できる場所が増えるにつれ、ドクターヘリと救急隊とのドッキングが時間のロスなく行えるようになっている（図３）。ランデブー方式においては臨時へリポートを如何に多く確保するかが、最大の課題であると考えられる。
図３――ヘリコプターと地上救急隊の臨時ヘリポート到着の時間差［編集部注］この図はある特定の救急隊とヘリコプターとのランデブー時間の差を運航開始から25件の出動について示したもの。中央横線は双方同時に出逢った場合で、それより上の○印はヘリコプターの方が早く到着した場合、下の□印は救急隊の方が早く到着した場合を示す。初めのうちはヘリコプター方が早かったが、慣れるにつれて救急隊の方が早くランデブー地点に到着するようになったことが分かる。
２ 救急隊との資器材の共有化
当救命救急センターでは外傷の傷病者に対して、PTCJに基づく全脊椎固定（パッケージング）を行うことを救急隊に教育している。ドクターヘリ搭載資器材と救急隊装備の資器材を共有化することで、救急隊はドクターヘリに搭載されたバックボードとストラップを臨時へリポートで交換することができ、傷病者をバックボード上にパッケージングしたままドクターヘリ内へ搬入することを可能にしている。資器材の共有化を含めた、出動要請からドッキングまでの消防組織との協力関係の構築こそ、ドクターヘリ事業の成否の鍵であると言える。
３ ドクターヘリと救急隊との無線交信
現在、厚生労働省の科学研究事業として、『ドクターヘリの無線運用に関する研究』が進められている。本研究では消防・救急無線のドクターヘリへの装備・運用により、現場での連絡体制を充実させ、よりよい救急医療の環境を整えるべく、ドクターヘリに搭載した消防無線の効果的運用を目指して、調査・検討を行っている。この中では、『消防無線都道府県内共通波』（いわゆる県波）や『消防無線全国共通波』（いわゆる全国波）の利用が模索されているが、これにより無線によるドクターヘリと救急隊との直接交信を可能にすることが期待される。
４ 県域外への出動
当院は千葉県北部に位置しているために、ドクターヘリの活動範囲を当院を中心とした正円に描いた場合、北方向1/3のエリアは茨城県である。搭乗医師としてはこれらの広範な未出動エリアが存在することは、ドクターヘリの機動性を１００％活用しているとは考えられず、極めて残念な思いである。この様な観点から現在、茨城県内への出動についても千葉県と検討中であり、このことは従来の行政区域に縛られることのない、広域の救急医療体制確立への足掛かりとなると考えられ、医療資源の有効利用に繋がると思われる。
５ 運航時間の拡大
運航時間帯は朝８時３０分から日没３０分前までである。実際には８時３０分以前の出動要請が３件、日没３０分以降の出動要請が３件あったが、いずれも「ドクターヘリ運航基準」上、出動は見合わせざるを得なかった。千葉県としては将来２４時間の稼働も視野に入れているが、このためには、（１）医療スタッフ（医師、フライトナース）の確保、（２）運航会社の協力（操縦士、整備士、運航管理者の確保、時間外手当の支給など）、（３）安全の担保（夜間飛行の問題、ヘリポートでの照明、安全管理）、（４）基地病院入院患者や県民への周知（夜間の騒音）、（５）運航時間拡大に要する費用の増大等の諸問題が解決されることが必要である。
６ 救急現場直近への着陸
これまで以上の早期の診療開始のためには、臨時へリポートに限定されない、救急現場に直接ドクターヘリが着陸できる体制が望まれる。これも今後の実績と安全の担保、県民の理解が得られれば可能になることが期待され、また警察や道路公団の協力が得られれば、道路上、高速道路上への着陸が可能になるであろう。
７ 広域搬送を視野に入れたメディカルコントロール体制
ドクターヘリの出動に際して行われるメディカルコントロールの内容としては、臨時へリポートでの搭乗医師と救急隊員との協働作業や無線を通じてのドクターヘリからの救急隊への直接メディカルコントロール、資器材の共有化、事後検証などの間接的メディカルコントロールが考えられる。ドクターヘリの活動範囲は基地病院を中心として半径５０ｋｍ以上にも及ぶ、今後整備されるであろう複数のメディカルコントロールの範囲をも容易に包括する広範囲なものである。これらは基地病院を中心とした一つのメディカルコントロールの範囲内で達成することは困難であり、複数のメディカルコントロール協議会の間で意思の統一を図り、推進される必要があると考えられる。
８ 全国展開のための諸条件
ドクターヘリシステムが一部の地域でのみ稼働したままでは、国民が等しくその恩恵を享受できない。近い将来全国に同じシステムが展開されるべく、今から様々な準備を進める必要がある。
８－１ 運航会社のスタッフ養成・教育
ドクターヘリ事業はヘリコプターの運航を民間業者に委託している。運航会社に対しては、ドクターヘリ事業が「医療としての航空運送業務」との認識が必要であり、同時に操縦士、整備士、運行管理者には医療従事者としての自覚と知識が求められる。ドクターヘリ出動時の情報伝達に際し、誤った知識は誤った医療情報の伝達に繋がり、その後の医療活動を著しく妨げる原因となりうる。従って、ドクターヘリ運航に関わる運航会社スタッフにとって医療用語の基礎知識は必要欠くべからざるものである。我々はドクターヘリ導入以来毎月１回、医療講習会を開催し教育にあたり、円滑なドクターヘリ運営の確立を目指しているところである。
さらには、全国各地でのドクターヘリ事業展開のために、ドクターヘリを運航可能な運航会社を一つでも多く育成していかなければならない。ドクターヘリ搭乗医師の義務として、ヘリコプター業界向けの医療講習会の開催も視野に入れなければならないと考えている。
８－２ 基地病院
当院では現場で十分な活動のできる知識、技能、決断力を備えていると判断された８名の救急専任医が、２４時間、３６５日の出動待機をしている。このことは通常業務に加え、日祝日の出勤の増加など搭乗医師にとって負担が増えることになる。さらには出動時間帯におけるERへの入室患者が増加するため、空床の確保、他診療科医師やコメディカルの協力などが不可欠である。ドクターヘリ基地病院にはこのような負担増を処理できるだけのcapacityが求められる。
８－３ 財源
ドクターヘリ事業の財源は現在、必要経費の2/3を国が、1/3を都道府県が負担している。将来的には健康保険による補助も考えられているが、破綻寸前の健康保険制度に新規の負担増について多くを期待することはできない。運航経費の継続的確保はドクターヘリ事業そのものの継続に関わる大問題であり、長期的視野に立って、ドイツのADACやスイスのREGAを手本とした、新たな財源確保を目指さなければならない。
おわりに ２１世紀における我が国の救急医療は、ドクターヘリの運用により大きな変革を遂げると考えられ、初期の導入都道府県、基地病院、運航会社などは、その先駆的役割を果たす歴史的使命があると考えられる。将来の我が国の新しい救急医療体制のモデルを構築するため、今後も救急医療機関ならびに関係各機関との連携を密にして、出来うる限りの努力を続けていかなければならない。
＜参考文献＞
１） 小濱啓次： 災害時における広域搬送のシステム作りに関する研究. 平成１１年度医療技術評価 総合研究報告書, ２０００.
２） 東海大学ドクターヘリ試行的事業運営委員会編： 東海大学ドクターヘリ試行的事業報告書, ２０ ０１.
（『救急医療ジャーナル』2002年７月号掲載）
（ドクターヘリ実機の前で説明に当たる益子先生）（ＨＥＭ-Ｎｅｔ、2002.8.9）
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