本邦における
外傷診療システムの現状と課題益子邦洋、松本 尚 （日本医科大学付属千葉北総病院 救命救急センター）
はじめに 厚生労働省発表の死因統計（文献１）によれば、不慮の事故による死亡は悪性新生物、心疾患、脳血管疾患、肺炎に次いで第５位であるが、これからの日本を担うべき１歳～24歳の小児ならびに青年では死因順位の第1位である。また、消防庁統計（文献２）によれば、平成13年中に全国で救急車により搬送された重症以上の傷病者数は、交通事故で42,758名、一般負傷で48,696名、その他（加害、自損行為、労働災害、運動競技など）で157,878名であり、交通事故総合分析センターの交通統計（文献３）によれば、交通事故により毎年100万人以上の国民が負傷し、約1万人の命が失われている。
重篤な外傷患者の尊い生命を死の淵から救い、後遺症の軽減をはかるためには、外傷診療システムを整備しなければならないことが以前から指摘されていた。しかしながらわが国でこれまで、外傷システムが適切に整備されているか否かについては殆ど検討されてこなかった。
先進的な救命救急センターにおける瀕死の重度外傷救命例が学術集会で報告され、学術雑誌に掲載されたことを受けて、外傷診療に携わる救急医も、救急隊員も、また多くの国民も、わが国の外傷診療水準は世界のトップレベルに位置すると信じて疑わなかった。しかしながら、近年、救命救急センターの機能評価（文献４）や、同センターの外傷診療機能評価（文献５）が実施され、その結果が日本救急医学会や日本外傷学会の学術集会において詳細に検討された結果、わが国における外傷診療システムには、解決すべきいくつかの課題があることが明らかになった。
そこで本稿では、本邦における外傷診療システムの現状と課題、ならびに将来展望につき述べる。
外傷診療システムとは 外傷システムとは、「適切に選別された負傷者を、適切な時間内に、適切な外傷診療機関へ搬送すること」(The Right Patient in the Right Time to the Right Place）（文献６）と言われる通り、病院前救護（プレホスピタルケア）、搬送、病院における診療（ホスピタルケア）を３つの大きな柱として成立している。
プレホスピタルケアについて言えば、事故を目撃した者による迅速な119番通報、目撃者による応急救護処置、救急救命士を含む救急隊員による傷病者観察と判断、応急処置、現場活動時間、現場トリアージと搬送先医療機関の選定などの因子が予後を決定する重要な因子であると考えられている。
搬送については、搬送時間、搬送中に行われる処置の適否、トラウマバイパスの適否などが予後決定因子となる。
また、ホスピタルケアについては、医師が診察を開始するまでの時間、初療医師の外傷診療能力、外傷チーム立ち上げまでの時間、手術やカテーテル治療（interventional radiology; IVR）開始までの時間、輸血開始までの時間など、様々な因子が予後決定に関与している。
即ち、重度外傷患者が救命され、後遺症なく社会復帰するためには、前述した病院前から病院内までの診療が、一貫した思想の下に遅滞なく行われることが肝要である。病院前救護に限って言えば、適切なメデイカルコントロール体制（MC体制）の構築をベースに、プレホスピタルケアにおける医療の質を確保しない限り、適切な外傷システムは成立し得ないと言っても決して過言ではない。
米国における外傷システム構築 米国では1966年にNational Academy of Sciences-National Research Council（NAS-NRC）による報告書「不慮の事故死と後遺症：現代社会における無視されている疾患」（文献７）が刊行されたのを機に、国家的課題として外傷システムのあり方が検討され、体制整備が進められた歴史がある。
米国外科学会外傷委員会により、外傷診療医に対する標準的な教育コースであるATLS（Advanced Trauma Life Support）が開発され、人材の育成が全国的規模で行われるようになった（文献８）。 外傷センターに関しては、1971年にイリノイ州法で外傷センターの指定が行なわれたのをきっかけとして、全米各地に次々と外傷センターが整備された（文献９）。外傷センターはまた、適切な施設・設備を整備し、必要な医療スタッフを確保すると共に、医療の質を評価・検証し、その向上を目指すために外傷登録制度（Trauma Registry）に参加することが法律で義務付けられている（文献10)。現在、レベルⅠ～Ⅴの外傷センターが各州で認定されているが、その根幹をなすのは、公的な外傷センター認定組織、米国外科学会外傷委員会の定めた認定基準、人口や傷病者数に応じたセンター設置基準、直近の医療機関をバイパスするためのトリアージ基準、外部評価機関の設置、州全体をカバーするシステム構築となっている（文献11)。因みに重度外傷診療機関として有名なレベルI外傷センターの基準は、外傷チームや外傷メデイカルデイレクター（MD）、各科専門医が24時間即座に対応可能であること、ATLSを終了している各科専門学会認定医が診療にあたること、外傷入院例は年間1,200人、ISSが15を超える患者数が年間240人または外科医1人につき35人、質の改善プログラム、外傷登録、医師、看護師、救急隊員等に対する外傷教育、外傷予防プログラムなどが必須となっている（文献12)。
1980年代からは、病院前救護に直接携わるパラメデイックの育成と共に、MC体制の整備も全米各地で推進され、MDが病院前救護の質に責任を持つ体制が整備された（文献13)。更に、救急隊員向けの外傷研修コースであるBTLS（Basic Trauma Life Support）PHTLS（Prehospital Trauma Life Support）が米国外科学会によりそれぞれ作成され、外傷傷病者に対する標準的かつ質の高い現場活動が行われる環境整備が進められた。
外傷診療に関わるこれらの様々な体制整備により、防ぎ得る外傷死亡（Preventable Trauma Death ；PTD） の割合は、1960年代後半には25.6%～51.5%であったものが、1980年後半には0.9%～20.7%まで大幅に改善した（文献14）（文献15）と報告されている。
救急隊員による現場活動の現状と課題 わが国においてはこれまで、病院前救護の質を確保するためのMC体制が整備されてこなかった。従って、外傷現場における救急隊の標準的な活動基準ならびに病院選定基準が、一部の消防本部を除き存在しなかった。重度外傷傷病者の観察・判断はどのように行うべきか、現場で注意すべき症状や徴候は何か、現場で行うべき処置は何か、また逆に行うべきでない処置は何か、現場活動時間はどれ位を目標とすべきか、などについて、地域の救急隊員を教育・指導し、事後に、個々の現場活動が適切であったか否かを検証する医師が殆ど存在しなかったのである。
傷病者の選定即ち現場トリアージは米国ではField Triageと呼ばれており、傷病者の緊急度・重症度をどのような基準により評価するかが要点である。表１にこれまで発表されてきた傷病者評価基準の一部を示したが、1981年の外傷スコア、1982年のCRAMSスケール、1989年の改訂外傷スコアというように、1980年代は主として循環、呼吸、中枢神経機能といった生理学的評価が主体であった。1990年代に入り、外傷トリアージ規則、1994年の外傷トリアージスコア、1999年の米国外科学会外傷委員会基準というように、生理学的基準に解剖学的評価基準、受傷機転、受傷部位、患者背景などを加味したものが用いられるようになってきた（文献16)。
Field triage基準は、外傷傷病者の重症度や緊急度を適切に評価し、防ぎ得る外傷死亡（PTD）を減少させるために必須のツールであることから、生理学的徴候に加え、解剖学的評価、受傷機転、患者背景等も含み、わが国の実情に適合するfield triage基準の策定が急務である（文献17)。
筆者らは、外傷現場活動プロトコールの策定、継続的かつ徹底的な研修、リアルタイムの指示及び指導・助言、救急隊活動の事後検証といったMC体制を構築することにより、救急救命士等が外傷患者に対し、より短時間内に適切な現場活動が出来る様になったことを報告しており（文献18)（図１）、MC体制を構築することがプレホスピタルケアの高度化に必須の要件であると考えている。
なお、病院前外傷教育に関するPTEC（Prehospital Trauma Evaluation and Care）立ち上げまでの経緯やその詳細については、他の著者により詳述されているので、本稿では割愛する。
救急搬送体制の現状と課題 総務省消防庁の統計（文献２）によれば、平成13年の救急搬送4,190,897人の内、119番通報から傷病者が病院へ到着するまでの時間が30～60分であったのは1,157,403人（27.6％）、60分以上であったものは113,973人（2.8％）であった（図２）。
果たして重症例の何％が医療機関到着までに30分以上を要していたか明らかでないが、緊急手術やカテーテル治療が必要な重症傷病者では、1時間以内の治療開始が１つの目標であることから、陸路搬送に時間を要するのであれば、ヘリコプターの活用も当然考慮すべきであろう。平成13年に全国で68機ある消防・防災ヘリコプターにより救急搬送された傷病者数は1,668例であり、消防・防災ヘリが救急目的に十分活用されているとは必ずしも言えない現状である（図３）。
一方、厚生労働省は平成13年度からドクターヘリ事業を開始し、平成15年4月現在、千葉県、神奈川県、静岡県、愛知県、和歌山県、岡山県、福岡県の7箇所で事業を展開している。千葉県においては平成13年10月の事業開始から、平成14年12月31日までに、既に460件、467例の患者搬送を実施している。搬送方法の内訳は、現場からの直接搬送416件、病院間搬送45件であり、Ｕターン（北総病院への搬送）361例に対しＪターン（他の救命救急センターへの搬送）91例であった。
また、傷病者の概要は、重度外傷260例、脳血管障害73例、心大血管疾患43例、その他91例であり、迅速な現場からの医療開始と高度救急医療機関への搬送により、多くの傷病者が救命され、或いは機能予後が軽減した。ヘリ搬送に伴う治療効果に関しては、他の施設からも重症救急患者の予後を改善させていることが報告されている（文献19)。
今後の課題としては、ドクターヘリと消防・防災ヘリとの緊密な連携体制を構築し、国民の幅広い救急医療ニーズに答える必要がある。
外傷診療施設の現状と課題 わが国の外傷診療施設に関する課題は様々であるが、主要なものを挙げると次のようになる。即ち、医療機関で外傷診療に当たる医師のための標準的な診断・治療指針が存在せず、医療機関の外傷診療機能が適切に評価されておらず、外傷診療機能水準に応じた外傷センター認定がなされておらず、外傷登録制度により外傷診療の質を評価し、質の向上へ結びつけるプログラムがないことである。
筆者は、平成13年度厚生科学特別研究「救命救急センターにおける重傷外傷患者への対応の充実に向けた研究」研究班（主任研究者：杏林大学救急医学、島崎修次教授）の１員として救命救急センターにおける外傷診療の実態調査を行ったが、その結果、外傷死亡例の約４割は防ぎ得た可能性があるという結果が得られ、その結果の一部が平成14年５月に開催された第16回日本外傷学会（会長：防衛医科大学校病院救急部 岡田芳明教授）において発表された（文献５）（図４）。
わが国では、外傷診療水準に関して大きな地域間格差及び病院間格差のあることが学術集会で初めて明らかにされ、わが国に於いて外傷が、如何に「現代社会における無視された疾患」であるかが強調されたのである。
同日付けで発表された日本外傷学会と日本救急医学会の連名による提言では、外傷診療施設における診療の質を維持、向上させることを目的とした評価と査定の重要性、診療機能評価結果を消防機関等に対して情報開示する必要性、外傷診療施設として公的に認定された外傷センター整備の必要性が謳われた（文献20)。
本邦における外傷システムの将来展望 現在、全国の救急隊員に対する標準的な教育コースとしてPTECが立ち上げられつつある。当初は救急隊員の自己研鑽、生涯教育の一環として位置づけられることになると思われるが、近い将来、救急標準課程教育や救急救命士教育の中に採用され、救急隊員のための標準的な現場活動基準として、メデイカルコントロール体制を支える大きな柱の１つとなることが期待される（文献21)。
当然のことながら、メデイカルコントロールに関わる医師に対しても、PTEC受講が義務付けられることになろう。厚生労働省が日本救急医療財団と協力して平成15年３月に実施する、全国のメデイカルコントロールに関わる医師研修会において、PTECプロバイダーコースが組み込まれているのはこのような背景による。
外傷患者を適切に選別するためのfield triage基準の策定もまた、精力的に進められなければならない。Over-triageを容認した搬送基準の策定に関しては、総務省消防庁の「救急搬送における重症度・緊急度判断基準作成委員会」（委員長：杏林大学救急医学、島崎修次教授）において検討が進められており、平成15年３月末までには最終的な判断基準が公表される予定である。因みに、米国外科学会外傷委員会（ACSCOT）のガイドライン11)では、アンダートリアージ率を許容できる5～10％にする為には、オーバートリアージを30～50％まで上昇させる必要があり、外傷センターでは50％を越えるオーバートリアージが適切であるとしている。
搬送体制の確保については、ドクターヘリや消防・防災ヘリばかりでなく、自衛隊ヘリ、警察ヘリ、海上保安庁ヘリ、民間ヘリなども巻き込んだ全国的なヘリ救急医療体制を整備し、ドイツのように、全国何処にいても、受傷から15分以内に適切な医療を受けられるシステムを構築する必要があり、事業に関わる財源確保の観点からも、然るべき組織を立ち上げることを考慮すべきである（文献22)。
また今般、日本外傷学会と日本救急医学会合同の外傷研修コース開発委員会（委員長：大阪府立泉州救命救急センター、横田順一朗所長）が医師向けの外傷教育コースであるJapan Advanced Trauma Evaluation and Care （ JATEC ）を開発し、標準的なテキスト（文献23）を発刊したのは極めて意義深いものがある。現在、或いは将来、救命救急センター等において外傷診療に従事する医師は、必ずJATECを受講しておくべきである。
一方、外傷センターの整備に関しては、米国の経験を参考にしつつ、わが国の実情に適合した基準が策定され、認定される必要がある。わが国においては昭和52年より第三次救急医療施設として、救命救急センターの整備が開始され、平成13年1月現在157施設がその認可を受けている。しかしながらその要件はあらゆる種類の重症救急患者を24時間体制で受け入れることとなっており、外傷診療に限って特別の整備基準を示しているものではない。
心臓疾患に対するカテーテル治療成績、脳血管障害に対する手術成績、癌に対する外科治療成績などを見ても、多くの症例を集積している施設の治療成績が優れているのは既に証明されており、それ故、循環器病センター、脳卒中センター、癌センターなどが全国で次々と整備されている。従って、本邦における外傷診療の質を高めるためには、外傷センターの整備は必須の要件なのである（文献24）（文献25)。
救命救急センターが主として急性期の２週間に限定した救命救急医療を担当するのに対し、外傷センターは外傷患者のプレホスピタルケアから救命救急医療、さらにはリハビリテーションまでを一貫した方針の基に運営する医療機関として位置付ける必要がある（図５）。同時に外傷登録を義務化する法的整備を行なうことにより、質の管理と向上を継続的にはかる体制を構築しなければならない。
現在、日本外傷学会Trauma Registry検討委員会（委員長：川口市立医療センター 小関一英救命救急センター長）と厚生労働科学研究「心筋梗塞･脳卒中などにおける効果的な診療評価指標と登録手法の研究」（主任研究者：昭和大学救急医学科 有賀 徹教授）の共同作業により、日本版Trauma Registryの準備が進められている（文献26)。近い将来、基幹的な外傷診療機関には、重度外傷例の登録を通じた質の改善プログラムへの参加が必須の要件となろう。
おわりに 以上、本邦における外傷診療システムの現状と課題について、米国の経験も参考としながら解説した。救急業務の高度化やメデイカルコントロール体制構築は今日の病院前救護における最重要課題であるが、外傷診療に限って言えば、解決の鍵は外傷センターの整備にある。
即ち、基幹的な外傷センターを、救急隊員に対する外傷患者観察・判断・処置法の教育や研修、救急隊員が使用するField Triage基準の策定、救急隊員に対するオンラインでの指示・指導・助言、救急隊員の現場活動の事後検証等に責任を持つ、地域のメデイカルコントロール拠点と位置付けることが大切である。
それと共に、一般市民に対する応急救護処置教育を推進し、交通事故と人身傷害に関する学際的研究ならびに調査を行う総合的な外傷研究、教育、診療機関としての機能を付加する必要がある。このような外傷センターの整備は、交通事故をはじめとする外傷死傷者を減少させ、後遺症を軽減するために必須かつ緊急の課題であり、関係者は叡智を結集して体制整備に向けた努力を直ちに始めなければならない。
【文献】
１） 厚生労働省統計、2000
２） 総務省消防庁：平成14年版 救急・救助の現況、2002．
３） 交通事故総合分析センター：平成13年版 交通統計、2002．
４） 益子邦洋､有賀 徹､上嶋 権兵衛、他：三次救急医療機関の機能を評価する指標の開発と今後の課題、日救急医会誌、13：769－778,2002
５） 大友康裕、辺見 弘、本間正人、他：重症外傷搬送先医療施設選定には、受け入れ病院の診療の質評価が必須である－厚生科学研究「救命救急センターにおける重症外傷患者への対応の充実に向けた研究」の結果報告－、日外傷会誌、16：319－323,2002
６） ACSCOT：PHTLS, 4th Ed., Chapter16 Trauma Systems; The Right Patient in the Right Time to the Right Place, Mosby, Inc., St. Louis, 1999.
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１０） American College of Surgeons Committee on Trauma: Resources for optimal care of the injured patient, Chicago, 1993.
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１３） Holroyd BR, Knopp R, Kallsen G: Medical Control; quality assurance in prehospital care, JAMA, 256: 1027, 1986.
１４） Moylan JA、Detmer DE. Rose J et al: Evaluation of the quality of hospital care for major trauma, J Trauma, 1976;16:517-523.
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１７）益子邦洋：第16回日本外傷学会シンポジウム「外傷患者の搬送先；適切な選定は？」、司会者のまとめ、日外傷会誌、16：330－333,2002.
１８)松本 尚、益子邦洋：救急業務の高度化とメデイカルコントロール体制の基盤作りに関する研究、救急救命、5(2)：26-29、2002．
１９）厚生省、ドクターヘリ調査検討委員会：ドクターヘリ調査検討委員会報告書、2000.6.8．
２０）第16回日本外傷学会シンポジウムからの提言、日救急医会誌、13：401、2002．
２１）益子邦洋：病院前救護における外傷教育のあり方 －PTEC検討会の歩み－、プレホスピタルケア、16（1）:1-5、2003.
２２）益子邦洋：救急医療用ヘリコプター搬送システムの構築と将来の展望、日臨救医誌、3：309-314、2000．
２３）日本外傷学会外傷研修コース開発委員会編：外傷初期診療ガイドライン、日本外傷学会・日本救急医学会、へるす出版、東京、2002．
２４）益子邦洋：外傷センターの整備は緊急の課題、アスカ21、
２５）益子邦洋：外傷センターの整備は緊急の課題（PartⅡ）、アスカ21、
２６）小関一英、益子邦洋、横田順一朗、他：Trauma Registry準備状況報告、日外傷会誌、16：115-116,2002.
（『救急医療ジャーナル』2003年４月５日発行、第60号掲載）
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