＜千葉県ドクターヘリ＞
活用の実績と展望 益子邦洋、松本 尚 （日本医科大学付属千葉北総病院 救命救急センター）
はじめに ドクターヘリとは、救急医療機器を機内に装備して基地病院に配備され、医療機関や消防機関からの要請に基き、医師・看護師等が搭乗して救急現場に向かい、現地でプレホスピタルケアを実施し、状況により医療施設・設備の整った高度救急医療機関へ搬送するためのヘリコプターと定義されている（文献１）。厚生労働省は、東海大学と川崎医科大学における試行的事業の成果を踏まえ（文献２）、平成13年度からドクターヘリ事業を本格的にスタートさせた。千葉県では平成13年10月より、岡山県、静岡県に続く３か所目のドクターヘリ事業を、日本医科大学付属千葉北総病院を基地病院として開始した。本稿では、千葉県ドクターヘリ導入の経緯、千葉県ドクターヘリ運用の概要と実績、課題と将来展望につき述べる。
千葉県ドクターヘリ事業導入の経緯 わが国では従来、ヘリコプターは主として島嶼の患者搬送に用いられており、日常の救急医療には余り活用されていなかった3)。しかしながら、5,000人を超える尊い人命が失われた平成７年の阪神・淡路大震災において、ヘリコプターが人命救助に殆ど用いられなかった経験を教訓として、厚生省は平成11〜12年度に川崎医科大学と東海大学でドクターヘリの試行的事業を実施した。その結果、重症患者の死亡率減少や予後の改善に顕著な効果が認められた事から、平成13年度より全国でドクターヘリ事業の本格実施が決定した。
千葉県は600万人の県民が、東京都と神奈川県をあわせた程の広大な県土に居住しており、交通事故死亡者数が北海道、愛知県に次いで多く、高度救急医療機関への搬送に長時間を要する地域もある事から、救急医療体制の更なる整備が望まれていた。このような背景の下、千葉県では堂本新知事の新規事業としてドクターヘリ事業を6月の県議会へ提案して承認され、千葉北総病院を基地病院とするドクターヘリ事業実施が決定した。
学校法人日本医科大学では、本事業を法人挙げての事業と位置付け、学内組織として、北総病院院長を委員長とし、理事長ならびに常務理事を含む13名の委員から成るドクターヘリ事業運営委員会を立ち上げた。また学外組織として、北総病院院長を委員長、千葉県健康福祉部理事を副委員長とし、千葉県医療関係部門、消防関係部門、千葉県医師会、千葉県民間病院協会、千葉県消防長会、千葉県警察本部、東京航空局新東京空港事務所、千葉県内の各救命救急センター長、ドクターヘリコプター運航委託会社の各代表等からなるドクターヘリ運営協議会を立ち上げ、本事業の円滑な推進を図っている。
千葉県ドクターヘリ運用の概要 千葉県ドクターヘリ要請基準は、生命の危険が切迫しているか、その可能性が疑われるとき、重症患者であって搬送に長時間を要することが予想されるとき、特殊救急疾患の患者（重症熱傷・多発外傷・指肢切断等）で搬送時間の短縮を特に図るとき、救急現場で緊急診断処置に医師を必要とするとき、と定められており、消防機関等は出動要請後に、救急患者が比較的軽症であることが判明した場合（over-triage）には、ドクターヘリの出動をキャンセルできるものとし、その際、出動要請した者の責任は問わない事が申し合わされている。またドクターヘリの出動形式には、
- 消防本部指令センターからの要請（通信指令担当者が覚知内容からドクターヘリの必要性を判断）
- 現場救急隊長からの要請（救急隊長が現場で傷病者を観察し、ドクターヘリの必要性を判断）
- 医療機関の医師からの要請（２次または2.5次救急医療機関の医師が処置困難と判断した傷病者）
の３方式がある。
千葉県ドクターヘリの出動の流れを図１に示したが、当面はヘリ着陸場の安全確保を最優先とし、予め千葉県内に約500箇所確保してある臨時へリポートにおいて、救急車とドクターヘリがランデブーする方式を基本的に採用している。また、出動時間は午前8時30分から日没30分前までとしている。
（図１）
千葉県ドクターヘリの実績 千葉県ドクターヘリ事業は平成13年10月から開始されたが、月毎の出動件数は図２の通りである。最初の３か月間は県内34消防本部とのシミュレーション期間と位置付けており、シミュレーションが終了した消防本部から実出動に対応する事とした。ドクターヘリ事業が本格的にスタートした平成14年１月から出動件数は１日１件ペースになり、平成14年後半には１か月に約40件の出動実績となっている。
（図２）
平成13年10月から平成14年12月までの１年３か月間の出動件数は460件で診療人数は465人であり、疾患内訳は外傷260例（56％）、脳血管障害73例、心大血管疾患43例、その他となっている。消防本部別の出動実績を図３に示したが、その多くは当院から50km圏内であった。
（図３）
ドクターヘリ搬送例の重症度を図４に示したが、重症72％、中等症22％、軽症6％であり、オーバートリアージ率（中等症＋軽症/全症例）は28％と妥当な範囲内にあった。搬送形態では現場からの搬送415件（90％）、病院間搬送45件（10％）、キャンセル２件であり、北総病院への搬送（Uターン）361人（78％）に対して他病院への搬送（Jターン）は91人（20％）であり、搬送先医療機関は成田赤十字病院（39人）、亀田総合病院（31人）、国保旭中央病院（11人）、千葉県救急医療センター（5人）、その他（5人）となっている。
（図４）
ドクターヘリの早期治療開始効果を図５に示したが、現場での収縮期血圧が90mmHg 未満の17症例（平均年齢 47歳、ISS 26.1±8.8 生存15例、死亡２例）について、119番覚知から初期診療開始までの時間を検討したところ、ドクターヘリによる実時間は29.1±8.7分であるのに対し、救急車搬送した場合の予測時間は 56.8±20.7分であり、平均28分の短縮効果が認められた。これら17症例について、解剖学的重症度（ISS）と生理学的重症度（RTS）から算定される予測生存率の平均は、救急現場で67.8%、救急室（ER）到着時は77.1%と有意に改善した。
（図５）
ドクターヘリ事業の課題と将来展望 ドクターヘリの意義を検討する際の対象疾患には脳卒中、急性冠症候群、急性大動脈解離、重度外傷など、様々な切り口がある。今回筆者らは、重度外傷例を対象としてドクターヘリの効果を検証した結果、早期治療開始と迅速な外傷診療施設への搬送により、病院前における予測生存率の増加という明らかな効果を認めた。外傷システムは一般に、「適切に選別された負傷者を、適切な時間内に、適切な外傷診療機関へ搬送すること」(The Right Patient in the Right Time to the Right Place（文献４））と言われる通り、病院前救護（プレホスピタルケア）、搬送、病院における診療（ホスピタルケア）を3つの大きな柱として成立している。
このうち搬送については、搬送時間や搬送の手段、搬送中に行われる処置、トラウマバイパスなどが予後を決定すると言われている（文献５）。
総務省消防庁の統計（文献６）によれば、平成13年の救急搬送4,190,897人の内、119番通報から傷病者が病院へ到着するまでの時間が30〜60分であったのは1,157,403人（27.6％）、60分以上であったものは113,973人（2.8％）であった（図６）。
（図６）
重度外傷例では時に胸腔内や腹腔内への大量出血により急激に病態の悪化を来たし、最初の数時間以内に多くの防ぎ得る外傷死亡（Preventable Trauma Death；PTD）が存在すると言われている。即ち、救命の鍵は受傷から1時間以内に手術等の根本的処置が開始できるか否かにかかっており、これがいわゆる外傷治療におけるゴールデンアワーの概念である（文献７）。したがって救急車による陸路搬送に時間を要するのであれば、ヘリコプターの活用も当然考慮されなければならないのである。しかしながら、平成13年に全国で68機ある消防・防災ヘリコプターにより救急搬送された傷病者数は1,668例であり、消防・防災ヘリが災害救助、消火、救難、救急など多目的に使用されていることを差し引いても、わが国で十分活用されているとは言えない現状である（図７）。
（図７）
一方、厚生労働省は平成13年度からドクターヘリ事業を開始、平成15年４月現在、千葉県、神奈川県、静岡県、愛知県、和歌山県、岡山県、福岡県の７か所で事業を展開している。千葉県の事業成果については前述したが、迅速な現場からの医療開始と高度救急医療機関への搬送により、多くの傷病者が救命され、或いは機能予後が軽減した。ドクターヘリ事業を展開している他の施設からも、重症救急患者の予後を改善させた事が既に報告されている（文献１）。
外傷診療におけるドクターヘリの位置付けを図８に示したが、ドクターヘリによる早期治療の開始と広域搬送は、適切なField Triage基準（PTECによるLoad & Go）と適切な外傷診療施設（外傷センター）の間にあって、これらを有機的に結合させる役割、即ち外傷システムの中核をなすと考えている。
（図８）
今後の課題としては、運航時間の拡大、運航費用の安定的確保、消防・防災ヘリとドクターヘリの連携体制確立が重要であると考えている。
千葉県ドクターヘリの運航時間は午前8:30から日没30分前としているが、平成15年2月末までの1年5ヶ月間に、運行時間帯前後で対応不可能なために止む無くお断りした要請件数は27件であった。とりわけ交通事故は早朝、薄暮の時間帯に多いため、今後この時間帯から運航時間を徐々に拡大する必要があると考えている。
隣県への出動については、神奈川県ドクターヘリが山梨県や静岡県へ出動し、愛知県と静岡県のドクターヘリは相互に補完し合う体制が取られており、和歌山県ドクターヘリは奈良県、三重県と共に３県で運用する体制がとられているが、千葉県ドクターヘリの茨城県への出動については、未だ検討中となっている。千葉県ドクターヘリ出動範囲の北側1/3は茨城県であり、ヘリコプターによりもたらされる機動力を十分に活用するためには、既成の行政枠に捕らわれない広域救急医療圏の創成、救急医療資源の有効活用のためにも茨城県への出動は重要事案と考えている。
また、国家的な税収不足の折、運航経費の安定的確保はドクターヘリ事業そのものの継続に関わる大問題であり、ドイツのADACやスイスのREGAを手本としつつ（文献８）、わが国の実情に適合した基金等を設立し、自動車メーカー、生保・損保会社、JAF、地方自治体、個人または法人寄付等を募り、中長期的視野に立って財源を確保する必要があると考えている。
消防・防災ヘリとドクターヘリの比較を表に示したが、それぞれ一長一短がある。消防・防災ヘリの長所は、機体が中型から大型のため、多数の医療スタッフを搭乗させて長距離飛行することが可能であり、山岳地や丘陵地などでは、ホバリングしたまま要員をホイスト降下させたり、患者を担架で吊り上げたりする事ができる。一方、ドクターヘリは小型機のため、騒音やダウンウォッシュ（ヘリポートに向けて吹き付ける強い風の事）が小さく、エンジンをスタートさせてから離陸するまでの時間は約２分と短い。従って、効果的な運行形態を考えると、消防・防災ヘリは捜索・救助、病院間搬送、離島・僻地の医療搬送であり、ドクターヘリは救急現場への医師派遣ならびに現場からの患者搬送ということができよう。肝心なことは、わが国に現存する医療資源を有効活用することであり、ドクターヘリと消防・防災ヘリとの緊密な連携体制を構築することによって、国民の幅広い救急医療ニーズに答える必要があると考えている。
おわりに 以上、千葉県ドクターヘリ事業導入の経緯、千葉県ドクターヘリ運用の概要と実績、ドクターヘリ事業の課題と将来展望について延べた。
ドクターヘリ導入により、重症患者に対する早期の医療着手ならびに搬送時間の短縮が達成され、病院前治療の開始は極めて有効であった。ドクターヘリは、早期治療開始、広域搬送、トラウマバイパスを可能にすることから、「適切に選別された患者に対して、適切な時間内（Golden hour）に、適切な医療機関へ搬送する」外傷システムの中核として位置付けられる。
今後は、ドクターヘリと消防・防災ヘリの連携を推進して全国をカバーする航空救急医療体制を構築し、事業推進のための安定的な財源を確保する事が課題である。
【文献】
１）厚生省、ドクターヘリ調査検討委員会：ドクターヘリ調査検討委員会報告書、2000.6.8．
２）猪口貞樹、山本五十年、鶴見豊彦、他：厚生省ドクターヘリ試行的事業について、救急医療ジャーナル、No.44：13−18、2001．
３）益子邦洋、犬塚 祥、小川理郎、他：救急医療用専用ヘリコプター搬送システムの構築と将来の展望―特に民間ヘリの活用について―、日臨救医会誌、３：309−314、2000．
４）ACSCOT：PHTLS, 4th Ed., Chapter16 Trauma Systems; The Right Patient in the Right Time to the Right Place, Mosby, Inc., St. Louis, 1999.
５）American College of Surgeons Committee on Trauma: Resources for optimal care of the injured patient, Chicago, 1999.
６）総務省消防庁：平成14年版 救急・救助の現況、2002．
７）益子邦洋：第16回日本外傷学会シンポジウム「外傷患者の搬送先；適切な選定は？」司会者のまとめ、日外傷会誌、16：330−333,2002.
８）益子邦洋、岡田芳明、辺見 弘、ほか：NPO法人「救急ヘリ病院ネットワーク（HEM−Net）」設立の経緯と将来展望、救急医療ジャーナル、８（４）：２２−２４、2000
（医学書院「病院」2003年4月号掲載）
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